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无症状性蛋白尿的辨证论治

2015-10-20 - 九江市中医医院
     无症状性蛋白尿属于隐匿性肾小球肾炎范畴,患者通常无水肿、高血压及肾功能损害等表现,仅小便检查提示蛋白尿,常<2.0g/d。蛋白尿中的蛋白是人体的精微物质,在中医属于精气精微阴精等范畴。而无症状性蛋白尿患者通常临床症状较少,如不仔细询问与观察,常常辨证较为困难。

    1.肺卫不固 风邪内恋 无症状性蛋白尿病程较长,病情时轻时重,临床上许多患者常呈间歇性发作或加重,每多由于感冒而诱发,蛋白尿增多。仔细分析,这样的患者多素有肺气虚损,肺虚则卫表不固,易为风邪所袭,可导致风邪内恋。蛋白尿中的蛋白属于人体的精微物质,宜藏不宜泻,蕴藏精微物质于体内有赖于各个脏腑生理功能的正常发挥。正如《素问·经脉别论篇》所说:饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。肺位居高,为华盖,精气有赖肺气之宣发而布散全身。若肺气虚损,布精无力,则精微径走膀胱,随溺窍而出,发为蛋白尿。风邪善行,出入无常,损及肾络,亦可出现蛋白尿。故抓住证之实质,对这样的患者采用益气补肺、祛风固表的方法治疗,药用黄芪、防风、白术、荆芥、羌活等。

    2.脾肾气虚 清气下泄  无症状性蛋白尿患者病情缠绵,尿蛋白通常呈持续性,病延日久,可导致精关不固,精微下泄。正如《素问·口问》所说中气不足,溲便为之变,究其成因,多是饮食不节,或后天失养,或他病及脾导致脾胃虚弱,固摄无权,清阳不升,则谷气不流,精微下注,随湿浊而出为蛋白尿。《素问·六节脏象论》说:肾者主蛰,封藏之本,精之处也受五脏六腑之精而藏之,肾元先天不足,或他病耗损,或脾病及肾导致肾气虚弱,气不固精,封藏失司,精微下泄则形成蛋白尿。脾为后天之本,脾虚则后天之本不充,日久及肾,肾虚则温煦滋养失职,脾气匮乏,每可导致脾肾俱虚。故脾肾气虚是这些病人发病的关键,亦有一部分病人可夹水湿、兼湿热而表现有的一面。故对证属脾肾气虚,精微下泄的病人导师多采用补脾益肾,升阳固精法治疗,方选补中益气汤合大补元煎加味。加芡实以增强固精的作用。对夹有水湿或兼湿热的可随症加味,补泻兼施。

    3.肝肾阴虚 阴精下注  蛋白亦属人体的阴精,丢失过多,可导致人体阴液亏虚。肾阴亏虚最终可导致肾气亦亏,肾气亏虚,精关不固,阴精下注溺窍随小便而出,精微遗泄,日久可使肾阴更虚。肝肾同源,每多见肝阴亦虚,病情缠绵,肝肾同病。然脾之散精、肾之固精与肝之疏泄条达有重要关系。肝气冲和条达则气机调畅,脾胃升降正常;肝气失于条达则气机紊乱,脾不升清布精,肾不封藏固精,阴精下注,发为蛋白尿。故蛋白尿的发生亦与肝之疏泄条达有关。临床上这一证型患者以女性多见。故谨守病机,采用平补肝肾,理气养阴法治疗。方用一贯煎合二至丸加减,稍加疏肝理气药。

    蛋白尿的发生主要是因为精之输布失常,与脾、肺、肾、肝四脏功能失调及其相互协调紊乱有关,故治疗上紧扣四脏论治。病机特点以虚为主,气虚是发病的主要环节,为发病的病理基础,虚者有肺卫气虚、脾肾气虚、肝肾阴虚等,在疾病的发展过程中还可出现气阴两虚,亦常兼夹水湿、湿热、瘀血等,临床必须仔细分析,方能辨证准确。

    无症状性蛋白尿患者大多是于体检或常规检查小便时发现有蛋白尿,大部分患者未诉有特殊不适,常常辨证困难,似乎无证可辨。为此,面对这样的患者,应抓住乏力腰酸小便泡沫多以及舌脉像等,并借助于西医的检查,从中突破,宏观辨证与微观辨病相结合,施以论治,选方择药恰当,收效较好。