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大肠癌诊疗规范

2015-4-28 - 九江市中医医院

【病名概念】

中医病名:大肠癌

西医病名:结肠癌 

概念:结肠癌是指发生在结肠上皮组织的恶性肿瘤

【诊  断】

一、疾病诊断

诊断:结肠癌分期的标准方案,参照2011NCCN结肠癌TNM分期。

二、证候诊断

1、湿热蕴结:腹部胀痛阵作,烦热口渴,下利赤白或泻下脓血,伴有里急后重或肛门灼热,舌质红,舌苔黄腻,脉弦数。

2、气滞血瘀:胸闷不舒、腹胀腹痛、或痛有定处,或腹部触及肿块,结节,便血紫暗,舌质暗,有瘀斑,脉弦涩或细涩。

3、气血两虚:面色无华或苍白,神疲气短,形体消瘦,时有便溏或脱肛下坠,或腹痛绵绵,舌淡苔薄白,脉细或沉细无力。

4、脾肾阳虚:面色萎黄或苍白,腰酸膝软,胃寒肢冷,腹部冷痛,喜温喜按,五更泄泻或污浊频出无禁,舌质淡胖或有齿印,舌苔薄白,脉沉迟或沉细。

5、肝肾阴虚:头晕目眩、腰酸腿软,五心烦热或潮热盗汗,口渴咽干,或腹痛隐隐,大便秘结,舌红少苔或无苔,脉细数。

【治疗方案】

(一)辩证选择口服中药汤剂

1、湿热内蕴

治则:清热化湿解毒。

方药:槐花地榆汤加减。槐花、地榆、炒黄柏、炒黄芩、炒苡仁、败酱草、白头翁、马齿苋、苡仁。

2、气滞血瘀

治则:行气化瘀,解毒消癥。

方药:桃红四物汤加减。桃仁、红花、归尾、乌药、五灵脂、炒白术、败酱草、白头翁、马齿苋、苡仁。

3、气血两虚

治则:益气养血。

方药:八珍汤或归脾汤加减。炙黄芪、炒党参、西当归、大白芍、熟地黄、炒白术、制黄精、炒苡仁、紫丹参、甘草。

4、脾肾阳虚

治则:温阳健脾

方药:附子理中汤或四神丸加减。制附子、干姜、炒党参、炒苍白术、肉豆蔻、补骨脂、诃子、吴茱萸、炒苡仁、云茯苓、淮山药。

5、肝肾阴虚

治则:益肝滋肾,润肠通便。

方药:知柏地黄汤合二至丸加减。知母、黄柏、细生地、云茯苓、山萸肉、粉丹皮、枸杞子、何首乌、泽泻、女贞子、旱莲草、淮山药。

(二)辨病用药

在辩证论治的基础上,可以加用具有明确抗癌作用的中草药,如:白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、蛇六谷、龙葵、土茯苓等。

(三)辩证选择口服中成药

根据病情选择复方斑蝥胶囊、健脾益肾颗粒。

(四)辩证选择静脉注射中药注射液

根据病情选择应用以下抗肿瘤制剂:

(1)康莱特:每日一次静脉滴注,每次100~200ml,21天1疗程;

(2)艾迪注射液:每日一次静脉滴注,每次60ml~100ml,30天1疗程;

(3)鸦胆子油乳注射液:每日一次静脉滴注,每次10ml~30ml,10天1疗程。

(4)康艾注射液:每日一次静脉滴注,每次40~60ml,30天1疗程。

(5)复方苦参注射液:每日一次静脉滴注,每次20~40ml,30天1疗程

(五)外治法

根据病情选择中药直肠滴入、贴服疗法等外治法。

1、中药直肠滴入

适应症:适用于消化道完全性或不完全性梗阻,消化道恶性肿瘤患者伴有腹胀症状者。

禁忌症:门静脉癌栓,严重痔疮、消化道出血。

推荐用药:大黄10g、枳实12g、黄芪30g、黄柏10g、当归9g、玄参15g

方法:同清洁灌肠。

2、贴服疗法

适应症:适用于腹部肿块疼痛者

推荐用药:冰片3g、红花10g、防风15g、川楝子15g、白芨12g

【难点分析】

大肠癌的早期诊断:

大肠癌的高危人群主要包括:(1)长期摄取高脂肪、高蛋白等40岁以上者;(2)家族中有人患过大肠癌、肿瘤息肉者;(3)排便习惯改变;(4)患大肠肿瘤息肉患者;(5)便血者。

提高大肠癌的早期诊断率,应包括以下几个方面:(1)提高对大肠肿瘤的警惕性,特别是对高危人群的警惕性;(2)重视直肠指检;(3)把大便潜血阳性作为发现早期大肠癌的一个重要手段;(4)合理针对性的选择气钡双重对比造影及结直肠镜检查。

【出院标准】

(1)达临床治愈标准者。

(2)达临床好转标准者。

(3)完成中药抗癌治疗计划者,或西药化疗一周期,且不良反应已纠正者。

(4)病人或家属拒绝用药治疗。

(5)自动出院

【随访计划】

(1)出院后每周一次看专科门诊。

(2)每月一次经随诊卡或电话追踪病人。

【临床疗效评价标准】

1、疗效标准

(1)治愈:肿块消失,临床症状消失。(临床达标:0%)

(2)好转:临床症状减轻,肿块缩小或稳定。(临床达标:≥60%)

(3)未愈:临床症状无改善,肿块未见缩小。(临床达标:≤20%)

(4)死亡:临床达标:≤20%)

2、 WHO制定的实体瘤疗效评定标准

1、完全缓解(CR) 可见的肿瘤病变完全消失,维持4周以上。

2、部分缓解(PR) 肿瘤病灶的最大直径及其最大的垂直横径的乘积缩小50%以上,其它病灶无增大,无新病灶出现,维持4周以上。

3、稳定(SD)或无变化(NC) 肿瘤病灶的两径乘积缩小不足50%,或增大不超过25%,无新病灶出现,维持4周以上。

 

ly:宋 ? o?q< `?? 4.0000pt; mso-font-kerning:1.0000pt; " >六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸:功能滋养肝肾,每次6-8粒,日3次,1个月为一个疗程。

金匮肾气丸、金水宝胶囊:功能温补肾阳,金匮肾气丸每次每次6-8粒,金水宝胶囊每次3-6粒,日3次,1个月为一个疗程。

复方血栓通胶囊:功能:活血化瘀通脉,每次2-3次,日3次,1个月为一疗程。

舒血宁注射液:20ml加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日1次。功能活血通络。适用于夹瘀阻络者。

银杏达莫注射液:10~20ml加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日1次。功能活血化瘀通脉。适用于夹瘀阻络者。

丹红注射液:30ml加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日1次。功能活血化瘀,通脉止痛。适用于夹瘀阻络者。

红花注射液:20-40ml加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日1次。功能活血化瘀,通脉止痛。适用于夹瘀阻络者。

生脉注射液:10~40ml加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日1次。功能益气养阴。适用于气阴两虚轻证患者。

参麦注射液10~50ml加入加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日1次。功能益气养阴扶正补虚。适用于气阴两虚重证者。

参芪扶正注射液250ml  静脉滴注,每日1次。功能扶正固本,益气活血化瘀。适用于气虚血瘀者。

  (三)糖尿病教育:

主管护士进行入院常规健康宣教(住院常规、一般知识如饮食、运动及常用药物知识、注意事项);主管医师向病人讲解疾病的治疗方案(治疗方案的选择及本病人为什么适合此种治疗方案)、转归及预后。

三.疗效评价

1.疗效判断标准

包括疾病疗效判定标准,主要指标疗效评价,证侯疗效判定标准。

①疾病疗效评定标准:按《中医新药临床研究指导原则》的判定方法。

显效  中医临床症状、体征明显改善,证侯积分减少≥70%;空腹及餐后2小时血糖下降至正常范围,或空腹及餐后2小时血糖下降超过治疗前的40%,糖化血红蛋白下降至7.0%以下,或下降超过治疗前的30%。

有效  中医临床症状、体征均有好转,证侯积分减少≥30%;空腹及餐后2小时血糖下降至正常范围,或空腹及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%,但未达到显效标准,糖化血红蛋白下降超过治疗前的10%,但未达到显效标准。

无效  空腹及餐后2小时血糖无下降,但未达到有效标准,糖化血红蛋白无下降,但未达到有效标准。

②主要检测指标(血糖)疗效判定标准:按前述《中医新药临床研究指导原则》中的方法。

显效  空腹及餐后2小时血糖下降至正常范围,或空腹及餐后2小时血糖下降超过治疗前的40%,糖化血红蛋白下降至正常6.5%以下,或下降超过治疗前的30%。

有效  空腹及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%,但未达到显效标准,糖化血红蛋白下降超过治疗前的10%,但未达到显效标准。

无效  空腹及餐后2小时血糖无或略有下降,但未达到有效标准;糖化血红蛋白无或略有下降,但未达到有效标准。

③证候疗效判定标准:按前述《中医新药临床研究指导原则》中关于中医证候的疗效判定方法。

临床痊愈 中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥90%。

显效  中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少70%。

有效  中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%。

无效  中医临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%。

计算公式:[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%

四.转归预后

消渴病常病及多个脏腑,病变影响广泛,未及时医治以及病情严重的患者,常可并发多种病证,如肺失滋养,日久可并发肺痨;肾阴亏损,肝失濡养,肝肾精血不能上承于耳目,则可并发白内障、雀目、耳聋;燥热内结,营阴被灼,脉络瘀阻,蕴毒成脓,则发为疮疖痈疽;阴虚燥热,炼液成痰,以及血脉瘀滞,痰瘀阻络,蒙蔽心窍,则发为中风偏瘫;阴损及阳,脾肾衰败,水湿潴留,泛滥肌肤,则发为水肿。综观消渴病的自然发病过程,常以阴虚燥热为始,病程日久,可导致阴损及阳,血行瘀滞,而形成阴阳两虚,或以阳虚为主,并伴血脉瘀阻的重证,且常出现各种严重的并发症。

消渴病是现代社会中发病率甚高的一种疾病,尤以中老年发病较多。“三多”和消瘦的程度,是判断病情轻重的重要标志。早期发现、坚持长期治疗、生活规律、饮食控制的患者,其预后较好。儿童患本病者,大多病情较重。并发症是影响病情、损伤患者劳动力和危及患者生命的重要因素,故应十分注意及早防治各种并发症。

五.预防与调摄

本病除药物治疗外,注意生活调摄具有十分重要的意义。正如《儒门事亲,三消之说当从火断》说:“不减滋味,不戒嗜欲,不节喜怒,病已而复作。能从此三者,消渴亦不足忧矣。”其中,尤其是节制饮食,具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下,应限制粮食、油脂的摄人,忌食糖类,饮食宜以适量米、麦、杂粮,配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等,定时定量进餐。戒烟酒、浓茶及咖啡等。保持情志平和,制订并实施有规律的生活起居制度。