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消渴病中医诊疗方案

2015-4-28 - 九江市中医医院

一、诊断

(一)疾病诊断:

1.中医诊断:有多饮、多食、多尿、消瘦,尿甜,或伴疲乏无力,视物模糊等主要症状;或无典型症状,但血糖水平符合西医糖尿病诊断标准者。

  2.西医诊断: 诊断标准仍按照1999年WHO颁布的糖尿病诊断标准进行诊断。(1)有糖尿病的典型症状,并且随机血糖≥11.1mmol/L。随机是指一天当中的任意时间而不管上次进餐的时间。典型的糖尿病症状包括多尿、烦渴和无其他诱因的体重下降。(2)空腹血糖≥7.0mmol/L。空腹状态定义为至少8小时内无热量摄入。(3)糖耐量试验(OGTT)时,2小时血糖≥11.1mmol/L,OGTT仍按WHO的要求进行。

符合上述标准的患者,在次日复诊仍符合三条标准之一者即可诊为糖尿病。(注:以上为静脉血浆测值。如毛细血管全血测值,则空腹血糖≥6.1mmol/L(1l0mg/dL),其他标准相同。)

(二)证候诊断

1.阴虚燥热证:

主症:咽干口燥,烦渴多饮,舌红苔黄。

次症:心烦畏热,喜冷饮,溲赤便秘,脉细滑数,或细弦数。

本证诊断标准:同时具备主症2~3项,或具备主症1项,次症2项以上。

2.气阴两虚证:

主症:咽干口燥,神疲乏力(或下肢发软)。

     次症:多食易饥,口渴喜饮,气短懒言,五心烦热。心悸失眠,尿频或溲赤,便溏或便秘,舌红少津少苔,或舌淡苔薄白,脉细数无力,或细弦,或细弱。

     夹瘀症:肢体某一部位固定疼痛或刺痛,或肢体麻木,或肌肤甲错,或口唇紫暗,或面部瘀斑,或舌质紫暗有瘀点瘀斑,或脉象沉细涩。

本证诊断标准:同时具备2项主症者,或具备1项主症咽干口燥,必须同时具备1~2项次症气虚症状;或具备1项主症神疲乏力,必须同时具备1~2项次症阴虚症状。夹瘀者,只要具备1~2项瘀血症状即可。

3.阴阳两虚证:

主症:咽干口燥,神疲乏力,腰膝酸冷,手足畏寒,夜尿频多。

次症:头晕眼花,心悸失眠,自汗易感冒,气短懒言,颜面肢体浮肿,尿多浊沫或尿少,男子阳痿,女子性欲淡漠,大便溏结不调,舌体胖大有齿痕或舌质红绛少苔,脉沉细无力或细数。

本证诊断标准:同时具备主症3项以上者,或具备主症2项(其中后3项必须占1项)并同时具备次症3项    

4.瘀血阻络证:

主症:口干尿多,身体某一部位固定疼痛或刺痛或夜晚疼痛明显。肢体麻木,舌质紫暗或瘀点瘀斑明显。

次症:肌肤甲错,口唇紫暗,面部瘀斑,健忘心悸,心烦失眠,舌下脉络青紫纡曲,脉弦或沉涩。

本证诊断标准:具备主症2项;或主症1项,次症2项

5.肝胆湿热证

主症:舌红苔黄腻,脉象滑数,脘腹胀满,头身困重。

次症:形体肥胖,心胸烦闷,四肢倦怠,小便黄赤,大便不爽,口干口苦。

6.肝气郁滞证  

主症:精神紧张、焦虑、失眠、胸胁胀痛、目眩。

     次症:舌边尖红、苔薄黄而于, 脉弦。

本证诊断标准:具备主症2项;或主症1项,次症2项

二.治疗方案

(一)辨证选择口服中药汤剂

  1.阴虚燥热证:

治法:滋阴清热

代表方:白虎人参汤加味。

常用药:人参、知母、石膏、桑叶、生地、玄参、麦冬、丹皮赤芍、地骨皮等。

2.气阴两虚证:

治法:益气养阴

代表方:生脉散合六味地黄汤加减

常用药:人参、党参、黄芪、五味子、麦冬、知母、生地、玄参、丹参、赤芍等。

3.阴阳两虚证:

治法:阴阳双补

代表方:真武汤合右归丸加减

 常用药:党参、熟地、山萸肉、山药、杜仲、当归、枸杞子、仙茅、仙灵脾、炙甘草、牛膝、车前子、防己、赤芍、白术、熟附子等。

4.瘀血阻络证:

治法:活血化瘀通络。

代表方:血府逐瘀汤或桃红饮子加减。

常用药物:赤芍、白芍、川芎、牡丹皮、桃仁、红花、川芎、丹参、莪术、生地黄、地龙、全蝎、水蛭、葛根等。

5.肝胆湿热证

治法:清热利湿或化湿醒脾、清泄肝胆湿热

代表方:三仁汤、甘露消毒饮或龙胆泻肝汤加减

常用药:草果仁、杏仁、薏苡仁、干姜、厚朴、藿香、茯苓、白术、甘草、茵陈、滑石、通草、黄芩、龙胆草、泽泻、郁金、浙贝、木香、车前子等。

6.肝气郁滞证  

治法:疏肝解郁

代表方:以疏肝解郁汤加减, 

常用药物  柴胡、白芍、 郁金、枳实、茯神、百合、元参、,苍术、川芎、合欢花、八月札、玫瑰花。

(二)中成药或中成药针剂治疗:

六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸:功能滋养肝肾,每次6-8粒,日3次,1个月为一个疗程。

金匮肾气丸、金水宝胶囊:功能温补肾阳,金匮肾气丸每次每次6-8粒,金水宝胶囊每次3-6粒,日3次,1个月为一个疗程。

复方血栓通胶囊:功能:活血化瘀通脉,每次2-3次,日3次,1个月为一疗程。

舒血宁注射液:20ml加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日1次。功能活血通络。适用于夹瘀阻络者。

银杏达莫注射液:10~20ml加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日1次。功能活血化瘀通脉。适用于夹瘀阻络者。

丹红注射液:30ml加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日1次。功能活血化瘀,通脉止痛。适用于夹瘀阻络者。

红花注射液:20-40ml加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日1次。功能活血化瘀,通脉止痛。适用于夹瘀阻络者。

生脉注射液:10~40ml加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日1次。功能益气养阴。适用于气阴两虚轻证患者。

参麦注射液10~50ml加入加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日1次。功能益气养阴扶正补虚。适用于气阴两虚重证者。

参芪扶正注射液250ml  静脉滴注,每日1次。功能扶正固本,益气活血化瘀。适用于气虚血瘀者。

  (三)糖尿病教育:

主管护士进行入院常规健康宣教(住院常规、一般知识如饮食、运动及常用药物知识、注意事项);主管医师向病人讲解疾病的治疗方案(治疗方案的选择及本病人为什么适合此种治疗方案)、转归及预后。

三.疗效评价

1.疗效判断标准

包括疾病疗效判定标准,主要指标疗效评价,证侯疗效判定标准。

①疾病疗效评定标准:按《中医新药临床研究指导原则》的判定方法。

显效  中医临床症状、体征明显改善,证侯积分减少≥70%;空腹及餐后2小时血糖下降至正常范围,或空腹及餐后2小时血糖下降超过治疗前的40%,糖化血红蛋白下降至7.0%以下,或下降超过治疗前的30%。

有效  中医临床症状、体征均有好转,证侯积分减少≥30%;空腹及餐后2小时血糖下降至正常范围,或空腹及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%,但未达到显效标准,糖化血红蛋白下降超过治疗前的10%,但未达到显效标准。

无效  空腹及餐后2小时血糖无下降,但未达到有效标准,糖化血红蛋白无下降,但未达到有效标准。

②主要检测指标(血糖)疗效判定标准:按前述《中医新药临床研究指导原则》中的方法。

显效  空腹及餐后2小时血糖下降至正常范围,或空腹及餐后2小时血糖下降超过治疗前的40%,糖化血红蛋白下降至正常6.5%以下,或下降超过治疗前的30%。

有效  空腹及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%,但未达到显效标准,糖化血红蛋白下降超过治疗前的10%,但未达到显效标准。

无效  空腹及餐后2小时血糖无或略有下降,但未达到有效标准;糖化血红蛋白无或略有下降,但未达到有效标准。

③证候疗效判定标准:按前述《中医新药临床研究指导原则》中关于中医证候的疗效判定方法。

临床痊愈 中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥90%。

显效  中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少70%。

有效  中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%。

无效  中医临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%。

计算公式:[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%

四.转归预后

消渴病常病及多个脏腑,病变影响广泛,未及时医治以及病情严重的患者,常可并发多种病证,如肺失滋养,日久可并发肺痨;肾阴亏损,肝失濡养,肝肾精血不能上承于耳目,则可并发白内障、雀目、耳聋;燥热内结,营阴被灼,脉络瘀阻,蕴毒成脓,则发为疮疖痈疽;阴虚燥热,炼液成痰,以及血脉瘀滞,痰瘀阻络,蒙蔽心窍,则发为中风偏瘫;阴损及阳,脾肾衰败,水湿潴留,泛滥肌肤,则发为水肿。综观消渴病的自然发病过程,常以阴虚燥热为始,病程日久,可导致阴损及阳,血行瘀滞,而形成阴阳两虚,或以阳虚为主,并伴血脉瘀阻的重证,且常出现各种严重的并发症。

消渴病是现代社会中发病率甚高的一种疾病,尤以中老年发病较多。“三多”和消瘦的程度,是判断病情轻重的重要标志。早期发现、坚持长期治疗、生活规律、饮食控制的患者,其预后较好。儿童患本病者,大多病情较重。并发症是影响病情、损伤患者劳动力和危及患者生命的重要因素,故应十分注意及早防治各种并发症。

五.预防与调摄

本病除药物治疗外,注意生活调摄具有十分重要的意义。正如《儒门事亲,三消之说当从火断》说:“不减滋味,不戒嗜欲,不节喜怒,病已而复作。能从此三者,消渴亦不足忧矣。”其中,尤其是节制饮食,具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下,应限制粮食、油脂的摄人,忌食糖类,饮食宜以适量米、麦、杂粮,配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等,定时定量进餐。戒烟酒、浓茶及咖啡等。保持情志平和,制订并实施有规律的生活起居制度。